Il cervello umano è condizionato da tutto ciò di cui la persona fa esperienza. Ci vuole poco, se c’è ambiente fertile, a sviluppare “delle dipendenze”. Quante volte capita di sentir dire “non lo farò più” o “riesco a gestire la situazione”…, in realtà spesso vince il nostro impulso, prima ancora che si riesca a capire cosa ci stia succedendo.
L’eziologia di questo fenomeno include diversi aspetti, tra cui la neurobiologia e l’ambiente socio-culturale
Nella nostra società il problema è la persona e non la droga. La dipendenza viene vista come un sintomo e non come essenza del disturbo.
A partire dalla seconda guerra mondiale i disturbi correlati “a sostanze” si sono diffusi in modo crescente e preoccupante nella società occidentale. Essi rappresentano una causa importante di morbilità e mortalità e determinano nei soggetti affetti un’alterazione del funzionamento in numerose aree esistenziali.
I disturbi in queste persone comprendono l’uso, abuso o la dipendenza da sostanze legali come alcol, farmaci, ipnotici, sedativi, ansiolitici, caffeina e nicotina. Per quanto riguarda le sostanze illegali, sono incluse oppioidi, amfetamine e altri stimolanti come la cocaina, la cannabis, gli allucinogeni.
Esistono differenze rilevanti, dai punti di vista epidemiologici, psicologici, sociali, culturali e prognostici, tra l’abuso di sostanze legali e quello di sostanze illegali. Il primo corrisponde ad aspetti comuni e socialmente accettati come alcol e fumo (anche se l’alcol potrebbe risultare a lungo andare abbastanza pericoloso), il secondo presenta problematiche più complesse, legate alla sovrapposizione dell’abuso con gravi quadri psicopatologici, anche collegati al ruolo della criminalità.
Le sindromi indotte da sostanze possono manifestarsi in concomitanza a diversi disturbi psichiatrici.
Neurobiologia
Le cause della dipendenza sono il bisogno di intensa ricerca di qualcosa (oggetto o sostanza) che provochi, senza che il soggetto sia consapevole, un’alterazione dei meccanismi cerebrali che controllano la gratificazione e gli stati motivazionali.
Le aree cerebrali che gestiscono la gratificazione e la motivazione si trovano nel sistema limbico e vengono principalmente controllate da due vie neurotrasmettitoriali: il sistema dopaminergico e quello oppioide. In essi vanno cercati la spinta motivazionale per la ricerca dello stimolo gratificante e i processi di gratificazione conseguenti al consumo della sostanza.
In natura esistono una serie di stimoli che, per l’importanza della sopravvivenza dell’individuo, vengono definiti stimoli primari.
Essi sono la ricerca del cibo, dell’acqua, del sesso e del senso di protezione. Tutti gli stimoli primari sono gratificanti. Essi sono in grado di attivare la trasmissione dopaminergica nel sistema limbico ed in particolare nel nucleo accumbens. Gli stimoli primari attivano alcune regioni del sistema limbico come l’amigdala e la corteccia prefrontale. Le proprietà gratificanti degli stimoli primari sono mediate dall’integrazione centrale degli stimoli sensoriali periferici. La capacità degli stimoli primari di esercitare effetti gratificanti è sempre dipendente dalla condizione del soggetto e dalla sua passata esperienza.
La stimolazione della trasmissione dopaminergica nel nucleo accumbens, a seguito della vista di uno stimolo che il soggetto percepisce come appetibile ed essenziale per la sua sopravvivenza, produce un’abitudine in modo rapido. Questa abitudine fa sì che il desiderio si ripresenti dopo un sufficiente periodo di non esposizione allo stimolo o in una condizione di deprivazione dello stesso.
Le sostanze d’abuso sono dei potentissimi surrogati degli stimoli primari. Queste sostanze sono in grado di indurre proprietà gratificanti e motivazionali. Uno dei motivi principali del loro uso è che si percepisce di non poterne fare a meno, come per i bisogni elementari necessari alla nostra sopravvivenza.
Le proprietà motivazionali e gratificanti delle sostanze d’abuso fanno sì che col tempo esse diventino capaci di scatenare un intenso desiderio della sostanza che viene comunemente definito craving. Esso può essere scatenato dalla droga o da uno stimolo neutro o secondario che sia stato ripetutamente associato agli effetti gratificanti indotti dalla sostanza d’abuso.
Numerose ricerche hanno dimostrato che la neurobiologia del craving è complessa e che probabilmente i meccanismi di controllo di tale fenomeno risiedono in alcune aree cerebrali come la corteccia prefrontale, il nucleo accumbens, l’ippocampo e l’amigdala.
Recenti studi mostrano inoltre che l’uso cronico di sostanze può causare un’ipofunzionalità dopaminergica delle aree corticali che hanno lo scopo di controllare lo stato compulsivo di ricerca della sostanza. I tossicodipendenti avrebbero dunque una ipofunzione delle zone corticali di controllo ed una iperattività delle aree diencefaliche come l’amigdala ed il nucleo accumbens (controllo delle pulsioni e dello stress). Diverse sostanze d’abuso possono determinare delle alterazioni molecolari a livello neuronale indotte dalla stimolazione dei recettori dopaminergici tali da determinare una nuova plasticità cerebrale.
L’uso continuo delle sostanze può essere in grado di determinare un consolidamento mnemonico dell’irregolare comportamento dell’uso attraverso un’aumentata trasmissione dopaminergica nel nucleo accumbens e del glutammato nelle regioni cerebrali ad esso connesse.
Psicodinamica
Da un punto di vista psicodinamico, la vulnerabilità all’uso di sostanze ha un’origine multifattoriale; dipende da carenze nello sviluppo dell’ego e dell’organizzazione del Sé conseguenti ad un ambiente familiare trascurante, abusante e caotico. Tali deficit influiscono sui tratti di personalità di questi soggetti e colpiscono la loro capacità di regolare le emozioni, la loro autostima, le relazioni e la capacità di badare a se stessi.
Il motivo per cui vengono prese le sostanze è che tali soggetti vogliono controllare e cambiare i loro stati affettivi che risultano intensi, confusivi e stressanti. Gli oppioidi vengono utilizzati per raggiungere una maggiore calma, gli stimolanti per avere più energie, i sedativi per attenuare sentimenti negativi.
Alcuni soggetti affetti da sostanze manifestano intensi sentimenti di rabbia davanti al bisogno fisico e al desiderio, mentre altri possono provare panico quando esse vengono a mancare. Come modalità difensiva prevalgono la negazione e la razionalizzazione e infatti i rischi dovuti alle sostanze vengono da essi negati e minimizzati. Le relazioni interpersonali possono apparire instabili e la vita risultare difficile da gestire, sia per loro che per chi gli sta attorno.
Un possibile motivo per cui le persone fanno uso di sostanze è il desiderio di difendersi e probabilmente di adattarsi agli ostacoli che la vita impone loro. Le droghe consentirebbero un superamento degli stati regressivi e rinforzerebbero le deficitarie difese dell’Io, rispetto a sentimenti in parte inconsci come rabbia, depressione e colpa (Gabbard 2007).
Diversi tipi di dipendenza - New Addictions
Ci sono altri tipi di dipendenza accanto alle classiche dipendenze da droga. Esse sono chiamate dipendenze da attività legali. Con il termine New Addictions (Nuove Dipendenze) si includono tutte quelle forme di dipendenza in cui non è implicato l’intervento di una sostanza chimica. L’oggetto della dipendenza diventa dunque un comportamento, un’attività lecita e socialmente accettata. Le nuove dipendenze includono una vasta gamma di comportamenti come il gioco d’azzardo, lo shopping compulsivo, la dipendenza da internet, da sesso, da lavoro, dalla tecnologia e le dipendenze relazionali (Marganon e Aguaglia, 2003).
Tutti questi comportamenti, sebbene considerati normali abitudini della vita quotidiana, possono diventare per alcuni individui delle vere dipendenze. Ed è anche la nostra società che, ahimè, un po’ ci insegna a diventare dipendenti. La differenza tra una vita normale ed una vita patologica sta nel fatto che mentre nel primo caso hanno luogo comportamenti che ci permettono di vivere, nel secondo caso si attraversa quel filo sottile che ci separa dalla dipendenza entrando automaticamente in un comportamento impulsivo e compulsivo nel quale si perdono di vista i propri limiti e che a lungo andare condurrà all’autodistruzione.
Trattamento delle dipendenze Patologiche
Le nuove dipendenze richiedono modelli di trattamento terapeutico specifici, individuali o di gruppo e terapia della rete sociale e familiare. Talvolta possono essere indicati percorsi di trattamenti svolti in comunità terapeutiche.
In terapia si lavora con il paziente affinché egli comprenda l’origine del disturbo ed apprenda utili tecniche di “disintossicazione” dall’oggetto della dipendenza, al fine di riprendere contatto con la vita reale. Si lavora anche sulla possibilità di aumentare e promuovere l’autoefficacia del soggetto e la sua autostima.
Per quanto riguarda le nuove dipendenze (New Addictions), il quadro fenomenologico è molto simile a quello della tossicodipendenza e dell’alcolismo. Spesso le new addictions posso essere combinate tra loro o si accompagnano alle dipendenze da sostanze.
L’obiettivo del clinico nel trattamento delle dipendenze è quello di riuscire a trasmettere al paziente la consapevolezza che la droga è vista come possibile modalità di autocura e come difesa adattiva alla vita. Va compreso che tutto ciò in realtà risulta una prassi fallimentare per il soggetto perché egli si auto-convince di sentirsi meglio, entrando così in un circolo vizioso senza possibilità di alternative. Le ricadute vengono favorite da stati emotivi negativi, conflitti interpersonali e pressione sociale.
Un aspetto essenziale da insegnare a tali soggetti è come affrontare meglio le situazioni ad alto rischio. Occorre inoltre aiutarli ad identificare e anticipare tali situazioni, attraverso procedure di monitoraggio.
Un programma completo dovrebbe anche migliorare lo stile di vita complessivo e la qualità della vita del soggetto, rendendolo nel contempo consapevole delle motivazioni consce ed inconsce del proprio comportamento e delle possibili ricadute.
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